Dos, psy, sports, métiers : les exclusions qui vident une garantie sans le dire

Une exclusion ne se voit ni sur la plaquette ni sur un comparateur, et ne coûte rien — jusqu'au sinistre qu'elle écarte. C'est la seule clause d'une assurance de prêt capable de réduire à néant des années de cotisations, et la repérer avant de signer permet d'en demander le rachat, de la faire préciser ou de changer de contrat. Le dossier assurance emprunteur couvre le sujet entier ; cette page ne traite que des exclusions : ce qu'elles sont, où les lire, lesquelles se rachètent, et ce que la loi interdit d'y mettre.

Deux sujets voisins sont traités ailleurs : le refus, l'ajournement ou la surprime liés à une pathologie déclarée, dans refus, surprime et convention AERAS ; ce que l'assureur peut encore vous demander sur votre santé, dans le questionnaire de santé.

Qu'est-ce qu'une exclusion, exactement ?

Quatre mécanismes réduisent ce que vous toucherez ; les distinguer indique où chercher.

• L'exclusion supprime la couverture pour une cause de sinistre. Un arrêt de travail dû à un lumbago n'est pas indemnisé si les affections du dos sont exclues — le même arrêt pour une autre cause l'est.
• La franchise ne supprime rien : elle décale le premier versement d'un nombre de jours écrit au contrat.
• Le plafond limite le montant ou la durée d'indemnisation, pas la cause du sinistre.
• L'âge limite ferme une garantie à une date, indépendamment de tout sinistre. Il est propre à chaque garantie, et rarement le même que l'âge limite du contrat.

Une exclusion se lit dans la rubrique des risques exclus, une franchise dans la définition de la garantie, un âge limite dans le tableau des garanties.

Une clause floue se fait préciser

Une exclusion n'existe que si elle est écrite, et écrite d'une certaine façon. Le code des assurances exige qu'elle soit formelle et limitée, et qu'elle figure en caractères très apparents (articles L. 113-1 et L. 112-4 du code des assurances). Cette page ne commente pas ce que les tribunaux tirent de ces deux mots ; le test pratique, lui, est à votre portée. Une clause qui exclut « les suites de toute affection antérieure » sans dire laquelle ne permet pas de savoir ce qui est fermé.

Si vous ne parvenez pas à dire, en lisant la clause, quel sinistre exact elle ferme, c'est un problème de rédaction, pas de compréhension. Faites préciser par écrit, avant de signer, ce qu'elle recouvre : la réponse vous restera comme pièce.

Générales, particulières, rachetables : savoir ce qui se négocie

Les exclusions générales figurent dans les conditions générales ou la notice, et s'appliquent à tous les assurés du contrat, quel que soit leur dossier. Vous les avez acceptées en adhérant.

Les exclusions particulières sont posées à votre dossier, après examen de vos déclarations. Elles figurent dans les conditions particulières, le certificat d'adhésion ou la proposition d'assurance — jamais dans la notice commune. Deux personnes couvertes par le même contrat n'ont donc pas les mêmes exclusions.

Le rachat traverse les deux familles : certaines exclusions se lèvent contre une cotisation supplémentaire, parfois sous condition ; d'autres jamais. La faute intentionnelle de l'assuré, par exemple, est écartée par la loi elle-même (article L. 113-1, second alinéa, du code des assurances) : ce n'est pas une clause qui se discute.

Les sept exclusions à chercher avant de signer

Les sept qui reviennent le plus souvent dans les notices, avec leur nature et ce que leur levée suppose habituellement. Ce tableau ne remplace pas votre notice : il dit quoi y chercher, et sous quel mot.

Trois lectures à en tirer.

Le dos et le psychisme ne sont pas des exclusions comme les autres. Ce sont deux causes ordinaires d'arrêt de travail, pas des risques exotiques : une garantie d'incapacité qui les exclut toutes les deux, sans rachat, ne couvre plus grand-chose de ce pour quoi on la souscrit. Aucune statistique n'est avancée ici — ce site n'a pas de relevé daté à citer, et le point n'en dépend pas : demandez-vous, contrat en main, ce qu'il resterait de la garantie sans ces deux causes. Sur un prêt long, c'est la ligne à regarder avant le prix.

Les exclusions de sport et de métier jouent sur l'activité au moment du sinistre, pas sur celle déclarée à l'adhésion. Un changement de poste, une mutation à l'étranger, un nouveau sport : rien de tout cela ne prévient l'assureur. Relisez ces deux clauses le jour où votre vie change.

Le suicide a sa propre clause, souvent une ligne illisible. Cette page n'en résume pas le régime : il tient à un texte du code des assurances, qui se lit à la source. Notice en main, trouvez la clause et relevez deux choses : pendant combien de temps après l'adhésion le risque est écarté, et ce que le contrat prévoit lorsque le prêt finance votre logement. Si l'une manque, demandez-la par écrit au distributeur avant de signer.

Surprime et exclusion : le cumul que la loi interdit

La vérification prend deux minutes. Posez côte à côte votre questionnaire de santé et la proposition d'assurance. Repérez la pathologie qui motive la cotisation supplémentaire, puis celle qui motive l'exclusion. Si c'est la même, posez la question avant de signer — par écrit, en citant le texte. Si ce sont deux antécédents différents, le texte ne vise pas ce cas, et la discussion devient commerciale.

Droit à l'oubli et AERAS : vérifier qu'une exclusion est fondée

Deux règles bornent ce que l'assureur peut vous demander sur votre santé, et comptent au moment de lire une exclusion posée à votre dossier.

5 ans

Le délai court à compter de la fin du protocole thérapeutique, jamais du diagnostic ni de l'annonce de la rémission. Il s'agit d'un plafond : la grille de référence de la convention AERAS fixe, pathologie par pathologie, des délais qui peuvent être plus courts.

En vigueur depuis le

2 mars 2022

Source

Article L. 1141-5 du code de la santé publique — Légifrance

oui

De plein droit : aucune adhésion à demander, aucun formulaire à réclamer, aucune case à cocher.

En vigueur depuis le

1er janvier 2014

Source

Article L. 1141-2 du code de la santé publique — Légifrance

Une exclusion particulière se lit à côté du questionnaire rempli : elle doit se rattacher à l'une de vos réponses. Si une exclusion vise une pathologie que vous pensez ne pas avoir eu à déclarer, demandez par écrit sur quelle déclaration elle se fonde. Cette page ne tranche pas ce que l'assureur peut en faire : la réponse écrite, elle, se montre à une association de patients ou à un avocat, et c'est avec elle que la discussion commence.

Le parcours complet quand la santé bloque est dans l'article sur le refus et la convention AERAS.

Une exclusion peut-elle faire refuser votre contrat par la banque ?

Le prêteur

Le prêteur vous indique, garantie par garantie, ce qu'il exige, et vous rappelle les critères qu'il retient pour apprécier l'équivalence : c'est cette liste-là qu'il faut lui demander.

En vigueur depuis le

1er avril 2018

Source

Article R. 313-23 du code de la consommation — Légifrance

Traitez donc une exclusion avant la demande de délégation. Un contrat moins cher dont une exclusion tombe pile sur un critère retenu par la banque sera refusé, et vous aurez perdu trois semaines. La grille de lecture complète est dans l'article sur l'équivalence de garanties ; la procédure de substitution, dans l'article sur la loi Lemoine.

Où trouver vos exclusions, document par document

Trois documents, et un seul porte les exclusions qui vous concernent personnellement.

1. La fiche standardisée d'information, remise dès la première simulation, annonce les types de garanties proposées. Elle sert à comparer des périmètres, pas à connaître ses exclusions.
2. La notice ou les conditions générales portent les exclusions générales. Cherchez « Risques exclus », « Ce qui n'est pas garanti », « Le contrat ne garantit pas », garantie par garantie : une cause exclue pour l'incapacité de travail ne l'est pas forcément pour l'invalidité, et inversement.
3. Les conditions particulières, la proposition d'assurance ou le certificat d'adhésion portent vos exclusions à vous. C'est le plus court des trois, le seul qui décrive votre situation — et celui qu'on classe sans lire.

• décès
• perte totale et irréversible d’autonomie (PTIA)
• incapacité temporaire totale (ITT)
• invalidité permanente totale (IPT)
• invalidité permanente partielle (IPP)
• perte d’emploi

La lecture se fait famille par famille : une même cause peut être exclue d'une garantie et couverte par une autre dans le même contrat.

En vigueur depuis le

1er juin 2022

Source

Légifrance

Faire racheter une exclusion sans mauvaise surprise

Le rachat d'exclusion — parfois appelé extension de garantie — n'est ni automatique, ni gratuit, ni toujours possible. La demande se fait par écrit : l'assureur accepte-t-il de racheter telle exclusion, à quelle condition, contre quelle cotisation supplémentaire ?

Sur la réponse, vérifiez les trois façons dont un rachat rend moins qu'il ne promet.

• Le rachat conditionné. L'exclusion est levée, mais la garantie ne joue que si le sinistre remplit une condition de plus — une hospitalisation, une intervention chirurgicale, une durée d'arrêt minimale. Écrite dans l'avenant, c'est cette condition qui décide.
• Le rachat partiel. L'exclusion est levée pour une garantie et maintenue pour une autre. Vérifiez garantie par garantie.
• Le rachat qui ne suit pas la substitution. Une exclusion rachetée sur un contrat ne suit pas l'assuré vers un autre : en changeant d'assurance, tout se rejoue. La comparaison de prix le fait souvent oublier.

Un réflexe de méthode : une exclusion opposée par un assureur n'est pas une caractéristique de votre dossier, c'est la position d'un assureur. Elle peut être rachetée ailleurs, formulée plus étroitement, ou ne pas être posée du tout. Un refus de rachat ne clôt rien : posez la même question à un autre.

Cinq questions qui sécurisent la signature

À poser au distributeur du contrat, et à faire répondre par écrit.

1. Quelles exclusions générales s'appliquent à chaque garantie, et pas seulement au contrat pris globalement ?
2. Quelles exclusions particulières sont posées à mon dossier, et sur quelle déclaration se fondent-elles ?
3. Lesquelles se rachètent, à quelle condition, et le rachat est-il conditionné à une hospitalisation ou à une durée d'arrêt ?
4. L'exclusion et la cotisation supplémentaire portent-elles sur la même pathologie ? Si oui, sur quel fondement, puisque le cumul est interdit ?
5. Laquelle de ces exclusions figure parmi les critères d'équivalence retenus par ma banque ? C'est celle-là qui décidera d'un refus de délégation.

Une réponse écrite à ces cinq questions vaut mieux qu'une remise de tarif : elle reste au dossier, datée.

Ce site ne propose aucun simulateur d'assurance emprunteur, et n'en proposera pas tant qu'un calcul de cotisation ne pourra s'appuyer sur des données tarifaires vérifiables. Une exclusion qui gêne se traite mieux avant l'offre de prêt que dans une lettre de refus : passez en revue par téléphone les exigences de la banque tant qu'il reste du temps pour agir.

Cet article a une portée d'information. L'activité d'intermédiation en assurance est exercée à titre accessoire de l'activité d'intermédiation en opérations de banque : il ne constitue ni une offre d'assurance, ni un conseil personnalisé sur un contrat déterminé.